Lyme Borreliose:
Pathogenese, Krankheitsbild und -verlauf
Pathogenese
Schon länger ist bekannt, dass Zecken während ihres Stech-
und Saugaktes schmerzstillende, gerinnungs- und entzündungshemmende Substanzen
auf ihren Wirt übertragen, weshalb der Stich oftmals nicht bemerkt wird. Das
ermöglicht der Zecke eine ungestörte Nahrungsaufnahme und den in ihr
befindlichen Krankheitserregern eine ungehinderte Verbreitung in den
Wirtsorganismus. Eine
Forschergruppe der Yale-Universität entdeckte, dass Borrelia burgdorferi
auch ein im Zeckenspeichel vorhandenes Protein (Salp-15) binden kann. In einer
Interaktion von SALP-15 mit dem Borrelien-OspC (einem Oberflächenprotein) würde
der Erreger das Immunsystem des Wirts austricksen, um sich so seiner
Eliminierung zu entziehen. (Ramamoorthi et al. 2005) Zur Zeit wird untersucht,
ob dies genospezies bedingt ist oder bei allen Arten der Fall ist.
Zunächst breiten sich der Erreger lokal in der Haut aus, was
zu dem typischen Zeichen des Erythema migrans (Wanderröte) führt, das jedoch nur
in etwa der Hälfte der Fälle auftritt oder an schwer einsehbaren Körperregionen
unentdeckt bleiben kann. Innerhalb weniger Tage kann es zu einer Streuung des
Erregers über die Lymph- und Blutbahn kommen. Darüber, wie lang oder kurz die
Phase der Bakteriämie ist, gibt es keine zuverlässigen Angaben.
Es wird jedoch davon ausgegangen, dass sich die Spirochäte
schon bald ins Gewebe zurückzieht. (Straubinger et al. 1998). Borrelia
burgdorferi kann verschiedene Gewebe des Menschen besiedeln und sich in
sogenannten „Immunprivilegierten Bereichen" (wie u.a. dem Zentralen Nervensystem
und den Gelenken) seiner Eliminierung durch das Immunsystem entziehen. Es
handelt sich zwar um einen primär extrazellulärer Erreger. Studien weisen jedoch
darauf hin, dass sich Borrelien an menschlichen Zellen (HUVEC), wie
Blutplättchen, endothelialen Zellen, epithelialen Zelllinien, Fibroblasten und
Lymphozyten haften kann (Adhärenz) und möglicherweise in der Lage sind, in
einige dieser Zellen einzudringen (Invasion).
Während der Übertragung verändert der Erreger seine
Oberflächenstruktur (Antigenvariation), was ihm eine optimale Anpassung an die
unterschiedlichen Bedingungen seiner zahlreichen Wirte ermöglicht. Die Folge ist
im menschlichen Körper ein „Nachhinken der Antikörperbildung“, weshalb das
Immunsystem nicht in der Lage ist, zeitnah alle Erreger zu erkennen und zu
eliminieren. (Bykowski et al. 2006)
Wissenschaftlern
aus Frankfurt und Heidelberg ist in Kooperation mit dem Hans-Knöll-Institut in
Jena der Nachweis gelungen, dass einige Borrelien-Spezies der Immunantwort
entgehen können, indem sie sich als menschliche Zellen tarnen. Sie binden an
ihrer Oberfläche ein menschliches Eiweiß (Faktor H), das normalerweise
körpereigene Zellen vor einem Angriff durch das Immunsystem schützt. Dadurch ist
die körpereigene Abwehr nicht mehr in der Lage, den feindlichen Eindringling zu
erkennen und lässt ihn unbehelligt. Verantwortlich für eine persistierende
Infektion sind bestimmte Borrelienproteine, wie Erp-Proteine und die „Complement
Regulator acquiring Surface Proteins“. (Cordes et al. 2005). Die bisherige
Studienlage weist darauf hin, dass die jeweiligen Genospezies eine
unterschiedliche Komplement-Resistenz aufweisen. (Quelle: Wallich 2006)
Es gibt Hinweise, dass Borrelien langzeitig in ihrem Wirt
persistieren, weil sie im Wirt Zytokine modulieren können. Die Universität
Konstanz hat in mehreren Studien die Rolle der Zytokine bei der Lyme-Borreliose
untersucht. Es wird als Ergebnis dieser Untersuchungen angegeben, dass eine
Borrelien-Infektion oft lange latent bleiben kann, weil eine Entzündungsreaktion
fehlt und Hinweise auf eine Suppression der Zytokinantwort bestehen würde.
Borrelien sind offensichtlich in der Lage, einerseits "die anti-inflammatorische
Zytokinantwort der Immunzellen begünstigen und andererseits einen Zustand der
Desensitivierung im Makrophagen hervorzurufen". (Auszug aus: Diterich et al.
2003).
Einige Studien weisen darauf hin, dass sich Borrelia
burgdorferi unter ungünstigen Bedingungen (wie einer Antibiotika-Gabe)
morphologisch verändern kann, in diesem atypischen Zustand einige Zeit
überlebensfähig ist, um sich bei Vorliegen von günstigeren Bedingungen wieder
in lebensfähige Spirochäten zurück zuverwandeln. (Neubert, Schalller 1994,
Preac-Mursic 1996, Gruntar et al. 2001, Murgia et al 2002 und 2004, Rößle 2001)
Vor allem Betalaktam-Antibiotika, wie Penicilline und Cephalosporine (wie u.a.
auch Ceftriaxon) stehen im Verdacht, diese Formen zu begünstigen, da sie auf die
Zellwand von Bakterien wirken. Einige Wissenschaftler erklären, dass bislang
kein Beweis für das Vorkommen dieser Formen im menschlichen Körper (in vivo)
erbracht worden sei, sondern dieser Nachweis bislang nur in vitro (im Labor)
erfolg sei. Zudem wäre nicht belegt, dass diese Formen tatsächlich
überlebensfähig sind. Andere Wissenschaftler halten dagegen, dass es keine
rationale Begründung dafür geben würde, warum sich der Erreger in Laborversuchen
anders verhalten sollte als im lebenden Organismus und wie dies in Tierversuchen
festgestellt worden sei.
Einerseits kann es zu längeren asymptomatischen Inkubations-
und Latenzphasen mit einem (erneuten) Ausbruch der Krankheit nach Monaten oder
sogar Jahren nach der initialen Infektion kommen. Ein rezidivierender Verlauf
ist bei der Lyme-Arthritis gut beschrieben. Die ACA kann noch mehr als 10 Jahre
nach der initialen Infektion auftreten. Deshalb kann auch eine Rückbildung der
Symptome nicht mit einer Ausheilung der Krankheit gleichgesetzt werden.
Andererseits bedeutet ein Weiterbestehen von Symptomen jedoch nicht, dass die
Lyme-Borreliose nicht ausgeheilt ist, da es wie bei anderen
Infektionskrankheiten auch zu Residualsymptomen kommen kann, die sich nur
langsam zurückbilden oder auch irreversibel sein können.
Ob eine Infektion mit Borrelia burgdorferi eine
Autoimmunität oder andere erreger- und/oder wirtsabhängige immunpathologische
Prozesse verursachen kann, ist nach wie vor ungeklärt und wird deshalb von den
Medizinern und Wissenschaftlern kontrovers gesehen.
Krankheitsbild und -verlauf
Lyme-Borreliose ist eine
multiorganische Infektionskrankheit mit einem breiten Spektrum an
Erkrankungsformen. Das klinische Bild der Lyme-Borreliose
ist in Europa aufgrund der hier vorkommenden zahlreicheren Borrelia-Genospezies
variantenreicher als in den USA. Ein großer Teil der Studien kommt jedoch aus
dem amerikanischen Raum, weshalb sie nur eingeschränkt auf Europa übertragbar
sind.
Eine diagnostische Einschätzung
aufgrund des klinischen Bildes und des Krankheitsverlaufs kann sich schwierig
gestalten, da neben typischen Leitsymptomen auch zahlreiche Erkrankungsformen
möglich sind, wie sie auch bei Krankheiten anderer Ursache vorkommen, die
Symptomatik wechselhaft sein kann und es zu längeren symptomfreien Inkubations-
und Latenzphasen mit einem (erneuten) Ausbruch der Krankheit nach Monaten oder
sogar Jahren kommen kann.
Einerseits ist "ein mit einer
Lyme-Borreliose vereinbares Krankheitsbild" diagnostisch wegweisend.
Andererseits ist jedoch das mögliche durch Borrelia burgdorferi
verursachte Erkrankungsspektrum nach wie vor unzureichend erforscht und deshalb
nicht abschließend beschrieben und definiert.
Die
Lyme-Borreliose wird bislang analog der artverwandten Syphilis in drei Stadien
eingeteilt, denen wiederum die entsprechenden Krankheitsbilder zugeordnet
werden. In sogenannten "Falldefinitionen" werden zudem die Erkrankungsformen und
Stadien in Bezug zu den zu erwartenden positiven Laborbefunden gesetzt. Da
jedoch die einzelnen Stadien nicht immer regelhaft durchlaufen werden, die
Symptomatik wechselhaft und der Übergang von einem ins andere Stadium fließend
sein kann, stellt diese Einteilung lediglich ein diagnostisches Hilfskonstrukt
dar. Aufgrund der Kritik an dieser Einteilung wird nun in einigen
Fachpublikationen nur noch eine Einteilung in zwei Stadien (z.B. frühe und späte
Phase) vorgenommen, wobei der bessere diagnostische Nutzen fraglich ist.
|
Stadium |
Haut-Manifestation |
Neuro-
borreliose |
Lyme-
Arthritis |
Weitere |
|
Frühes lokalisiertes
Stadium I
(nach Tagen bis
Wochen) |
Erythema migrans (EM),
multiple EM,
Lymphadenosis cutis benigna (Lymphozytom),
|
Evtl.
Zeitgleich mit EM.
Siehe
Stadium II. |
Evtl. zeitgleich mit EM
Siehe Stadium II.
|
Übergang in disseminiertes
Stadium:
Müdigkeit,
Krankheitsgefühl
Fieber |
|
Frühes
disseminiertes Stadium II
(nach
Wochen bis Monaten) |
Teilweise Weiterbestehen von:
Erythema migrans und Lymphozytom
|
isolierte
Hirnnervenlähmung,
Bannwarth-Syndrom mit
Radikuloneuritis und
Hirnnervenparesen oder
Dysästhesien,
Enzephalitis,
Radikuloneuropathie,
Plexusneuritis,
Mononeuritis, |
Myalgien,
Arthralgien,
Lyme-Arthritis
Mono- oder Oligoarthritis,
Tenosynovitis,
Bursitis,
Daktylitis,
Fasziitis,Panniculitis,
Osteomyelitis
Myositis
|
wie oben, sowie
Sinnesorgane, u.a.
Konjunktivitis,
Iridozyklitis,
Choroiditis,
Opticus-Neuropathie,
Tinitus,
Kardiale
Manifestationen, u.a.
Reizleiterstörung,
AV-Block,
Myokarditis mit
Perikarderguß,
Kardiomyopathie |
|
Spätes
chronisch persistierendes
Stadium III
(nach
Monaten bis Jahren)
|
Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA),
Juxtaartikuläre fibrinoi-de Knötchen,
Wahrscheinlich teilweise durch B. burgdorferi
verursacht:
Morphea/ zirkumskripte Sklerodermie
Lichen sclerosus atrophicus
Granuloma anulare
Interstitielle
granulomatöse Dermatitis
kutane T- und B-Zell-Lymphome
|
periphere
Neuropathien,
Polyneuropathie (häufig mit
ACA)
Enzephalitis,
(sub)akute
Enzephalopathie,
progressive
Enzephalomyelitis (ähnlich
einer Multiplen Sklerose),
Zerebrale Vaskulitis
(Hirninfarkt möglich)
|
wie oben, jedoch chronisch,
teilweise rezidivierend
Hinweise durch Studien, aber keine eindeutige
Klärung:
Parsnage-Turner-Syndrom
|
Wie oben,
ansonsten aufgrund fehlender
Studien unklar,
Hinweise durch Studien, aber keine eindeutige Klärung:
Sarkoidose,
Aortenaneurysmata,
Meniere’s Krankheit
|
Anmerkung: Die Angaben in der Tabelle sind
nicht vollständig, da bei zahlreichen weiteren Erkrankungen der Verdacht
besteht, dass sie durch Borrelia burgdorferi verursacht sein könnten.
Zu den unterschiedlichen Angaben bzgl. der Symptomatik und
des Krankheitsbildes sowie der Einteilung in Stadien siehe die Empfehlungen und
Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften und Medizinervereinigungen.
Leitlinin, Empfehlungen
USA
IDSA (Infectious Diseases Society of America)
Practice
guidelines for clinical assessment, treatment and prevention of Lyme disease,
human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis 2006
AAN (American Academy of Neurology)
Practice Parameter: Treatment of
nervous system Lyme disease (an evidence-based review): Report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
2007
Deutschland
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Neuroborreliose, Version 2008
(AWMF-Leitlinie, Entwicklungsstufe I)
Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)
Kutane Manifestationen der Lyme
Borreliose 2009 (AWMF-Leitlinie,
Entwicklungsstufe I)
Medizinervereinigungen, die
kontroverse Positionen vertreten:
ILADS (International Lyme And Associated
Diseases Society)
Evidence-based guidelines for the
management of Lyme disease
2005
Deutsche Borreliose-Gesellschaft (DBG)
Diagnostik und Therapie der
Lyme-Borreliose,2008
Fachartikel
Elisabeth Aberer et al., Universitäten Graz und Wien
Die Haut bei Lyme-Borreliose
2009
Borrelien-Infektion mit Wanderröte löste eine
Schuppenflechte aus
2003
Why Is Chronic Lyme Borreliosis Chronic?
(englisch) 1997
Sam Donta, Universität Boston
SPÄT- UND CHRONISCHE LYME-BORRELIOSE: Gemeinsamkeiten der
Symptome mit Chronischem Müdigkeitssyndrom und Fibromyalgie
2002
Brian Fallon, Columbia-Universität
Inflammation and central nervous system Lyme
disease (deutsche Übersetzung)
2010
Die neuropsychiatrischen Manifestationen der
Lyme-Borreliose
1992
Klaus Einsendle, Universität Innsbruck
Morphea - Welche Rolle spielen Borrelien?
2008
Anmerkung: Es wurden an dieser Stelle primär deutschsprachige Artikel verlinkt.
Studien zur Lyme-Borreliose und weiteren von Zecken übertragenen Krankheiten
(englischsprachig) sind unter
PubMed
zu finden.