Informationen zur Lyme Borreliose

Lyme-Borreliose

(Kurzform: Borreliose, Synonyme: Lyme-Krankheit, Zecken-Borreliose, Englisch: Lyme disease)

Epidemiologie

Die durch das Bakterium Borrelia burgdorferi verursachte Lyme-Borreliose ist in der nördlichen Hemisphäre die häufigste durch Zecken übertragene Infektionskrankheit, an der nach Schätzungen des Nationalen Referenzzentrums für Borrelien jedes Jahr in Deutschland etwa 60.000 bis 100.000 Menschen erkranken, wobei von einer weitaus höheren Dunkelziffer auszugehen ist. Während die ebenfalls durch Zecken übertragene Virus-Krankheit Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) nur in einigen Regionen Deutschlands auftritt, kommt die Lyme-Borreliose in ganz Deutschland vor. Es wird davon ausgegangen, dass im Bundesdurchschnitt etwa 20% der adulten Zecken Borrelienträger sind, wobei der Durchseuchungsgrad je nach Region von unter 10% bis über 50% reichen kann. In einem Bericht der WHO Europa 2006 wird angegeben, dass etwa 5,6% der deutschen Bevölkerung eine positive Borrelien-Serologie aufweisen würde. Europäische Studien weisen darauf hin, dass sich bei bis zu 75% der Borrelien-Infektionen eine manifeste Erkrankung entwickelt. (Fingerle, Krause Lyme Borreliose 2009).

Das Datenmaterial zur Durchseuchung der Zecken sowie zur Seroprävalenz (positive Serologie in der Bevölkerung) und Inzidenz (jährliche Neuerkrankungsrate) ist für Deutschland jedoch äußerst unzureichend, weshalb das tatsächliche Infektions- und Erkrankungsrisiko unklar ist. Die Lyme-Borreliose wurde bislang nicht in das Infektionsschutzgesetz aufgenommen, sondern ist lediglich aufgrund landesrechtlicher Regelungen in den ostdeutschen Ländern meldepflichtig. Mit den Falldefinitionen, die diesen Meldungen zugrunde liegen, wird trotz einer Änderung zum 1.1.2009 nur ein kleiner Teil der tatsächlichen jährlichen Neuerkrankungen erfasst.

Siehe hierzu auch:

Jutta Zacharias Unzureichende Datenlage zur Lyme Borreliose - Fehlende bundesweite Meldepflicht 13.3.2009

Im Anhang der Richtlinie 2003/99/EG des Europäischen Parlaments zur Überwachung von Zoonosen wird die Lyme-Borreliose zwar nicht unter „A. Überwachungspflichtige Zoonosen und Zoonoseerreger“, sondern unter „B. Je nach epidemiologischer Situation überwachungspflichtige Zoonosen“ aufgeführt. Aufgrund einer jährlichen Inzidenz von mindestens etwa 60.000 bis 100.000 dürfte diese Regelung jedoch in Deutschland anzuwenden sein, was bislang nicht erfolgt ist.

Krankheitserreger: Borrelia burgdorferi

Borrelia burgdorferi gehört zur Ordnung der Spirochaetales. Humanpathologisch bedeutsam sind die drei Gattungen Borrelia, Leptospira und Treponema. Die Gattung Borrelia gliedert sich in den Erreger des Läuserückfallfiebers (u.a. Borrelia recurrentis), den des Zecken-Rückfallfiebers (u.a. Borrelia duttonie, Borrelia hermsii) und den durch Zecken übertragenen Erreger der Lyme-Borreliose (Borrelia burgdorferi mit zahlreichen Genospezies).

Borrelia burgdorferi ist ein spiralförmiges und bewegliches Bakterium (Länge: 8-30 µm, Zelldurchmesser: 0,18-0,25 µm) - und damit dicker als Treponema und Leptospira. Der Protoplasmazylinder wird von einer Zytoplasmamembran umgeben, an die sich eine äußere Membran anschließt. Der dazwischen liegende periplasmatische Raum enthält 3 bis 18 Endoflagellen (Johnson et al. 1984), die eine schraubenförmige Bewegung ermöglichen. Zudem wird die Spirochäte von einer mukoiden Schicht („Surface layer“) umgeben, die sich von der Membran ablösen kann. Die wichtigste Energiequelle des Bakteriums ist Glukose. Borrelien vermehren sich durch Querteilung. Die Generationszeit beträgt etwa 7 bis 20 Stunden, weshalb für eine kulturelle Anzüchtung mehrer Wochen bis Monate benötigt werden.

Während in den USA vor allem Borrelia burgdorferi sensu stricto vorkommt, treten in Europa und Asien weitere humanpathogene Spezies auf, die unter dem Begriff Borrelia burgdorferi sensu lato zusammengefasst werden. Die bereits länger bekannten europäischen Arten Borrelia afzelii und Borrelia garinii und die erst in jüngster Zeit aus Zecken und menschlichem Material isolierten Borrelia spielmanii und Borrelia bissettii (DN127) gelten als humanpathogen. (Fingerle et al. 2007, Rudenko et al. 2009). Als fraglich humanpathogen werden in der Fachliteratur Borrelia lusitaniae und Borrelia valaisiana angegeben, obwohl auch sie aus menschlichem Material isoliert werden konnten (Collares-Pereira et al. 2005, Godfroid et al. 2003).

Es wird davon ausgegangen, dass die einzelnen Genospezies schwerpunktmäßig für die jeweiligen Erkrankungsformen verantwortlich sind und damit ein gewisser Organotropismus besteht. (Lebech et al. 1994) Allerdings wurde auch festgestellt, dass jeder Genotyp vom Grunde her jede Erkrankungsform verursachen kann. Kombinationen von unterschiedlichen Organmanifestationen sind zudem möglich.

Pathogene Borrelia-Spezies in Europa (Deutschland*)

Assoziierte Erkrankung

B. burgdorferi s.s.*

B. afzelii*

B. garinii*

B. spielmani*

B. bisettii

Arthritis

Haut

Neuroborreliose

Die Genospezies sind nur bedingt immunologisch kreuzreaktiv und kreuzprotektiv. Das bereitet in Europa im Bereich der Diagnostik und Impfstoff-Entwicklung größere Probleme als dies in den USA der Fall ist. Zudem zeigen entsprechende Studien, dass auch die Fähigkeit von Borrelien, der Eliminierung durch das Immunsystem zu entgehen und möglicherweise auch die Empfindlichkeit gegen (bestimmte) Antibiotika spezies-abhängig ist.

Pathogenese

Borrelia burgdorferi wird während der Blutmahlzeit infizierter Zecken auf Mensch und Tier übertragen. Während der Übertragung verändert der Erreger seine Oberflächenstruktur (Antigenvariation), was ihm eine optimale Anpassung an die unterschiedlichen Bedingungen seiner zahlreichen Wirte ermöglicht. Die Folge ist im menschlichen Körper ein „Nachhinken der Antikörperbildung“, weshalb das Immunsystem nicht in der Lage ist, zeitnah alle Erreger zu erkennen und zu eliminieren. (Bykowski et al. 2006)

Schon länger ist bekannt, dass Zecken während ihres Stech- und Saugaktes schmerzstillende, gerinnungs- und entzündungshemmende Substanzen auf ihren Wirt übertragen, weshalb der Stich oftmals nicht bemerkt wird. Das ermöglicht der Zecke eine ungestörte Nahrungsaufnahme und den in ihr befindlichen Krankheitserregern eine ungehinderte Verbreitung in den Wirtsorganismus. Eine Forschergruppe der Yale-Universität entdeckte, dass Borrelia burgdorferi auch ein im Zeckenspeichel vorhandenes Protein (Salp-15) binden kann. In einer Interaktion von SALP-15 mit dem Borrelien-OspC (einem Oberflächenprotein) würde der Erreger das Immunsystem des Wirts austricksen, um sich so seiner Eliminierung zu entziehen. (Ramamoorthi et al. 2005)

Zunächst breiten sich die Erreger lokal in der Haut aus, was zu dem typischen Zeichen des Erythema migrans (Wanderröte) führt, das jedoch nur in etwa der Hälfte der Fälle auftritt. Innerhalb weniger Tage kann es zu einer Streuung des Erregers über die Lymph- und Blutbahn kommen. Es wird jedoch davon ausgegangen, dass sich die Spirochäte schon bald ins Gewebe zurückzieht. (Straubinger et al. 1998). Borrelia burgdorferi ist zwar ein primär extrazellulärer Erreger. Aber einige Studien zeigen, dass die Spirochäte an menschlichen Zellen (HUVEC), wie Blutplättchen, endotheliale Zellen, epitheliale Zelllinien, Fibroblasten und Lymphozyten haften kann (Adhärenz) und möglicherweise in der Lage ist, in einige dieser Zellen einzudringen (Invasion). Der Erreger kann so verschiedene Gewebe des Menschen besiedeln und sich in „Immunprivilegierten Bereichen" (wie dem Zentralen Nervensystem und den Gelenken) der Immunantwort entziehen.

Trotz einer Bildung von spezifischen Antikörpern kann es zu Krankheitssymptomen kommen. Wissenschaftlern aus Frankfurt und Heidelberg ist in Kooperation mit dem Hans-Knöll-Institut in Jena der Nachweis gelungen, dass einige Borrelien-Spezies der Immunantwort entgehen können, indem sie sich als menschliche Zellen tarnen. Sie binden an ihrer Oberfläche ein menschliches Eiweiß (Faktor H), das normalerweise körpereigene Zellen vor einem Angriff durch das Immunsystem schützt. Dadurch ist die körpereigene Abwehr nicht mehr in der Lage, den feindlichen Eindringling zu erkennen und lässt ihn unbehelligt. Verantwortlich für eine persistierende Infektion sind bestimmte Borrelienproteine, wie die Erp-Proteine und die „Complement Regulator acquiring Surface Proteins“ (CRASPs) (Cordes et al. 2005). Die bisherige Studienlage weist darauf hin, dass die einzelnen Genospezies eine unterschiedliche Komplementresistenz aufweisen. (Quelle: Wallich 2006)

Einige Studien weisen darauf hin, dass sich Borrelien unter ungünstigen Bedingungen (wie einer Antibiotika-Gabe) morphologisch verändern können, in diesem atypischen Zustand einige Zeit überlebensfähig sind, um sich anschließen bei Vorliegen günstigerer Bedingungen wieder in lebensfähige Spirochäten zurück zu verwandeln. (Neubert, Schalller 1994, Preac-Mursic 1996, Gruntar et al. 2001, Murgia et al 2002 und 2004, Rößle 2001) Vor allem Betalaktam-Antibiotika, wie Penicilline und Cephalosporine stehen im Verdacht, diese Formen zu begünstigen. Einige Wissenschaftler erklären, dass bislang kein Beweis für das Vorkommen dieser Formen im menschlichen Körper (in vivo) erbracht worden sei – und zudem nicht belegt wäre, dass sie überlebensfähig wären. Andere Wissenschaftler halten dagegen, dass es keine rationale Begründung dafür gibt, warum sich der Erreger in Laborversuchen anders verhalten sollte als im lebenden Organismus und wie dies in Tierversuchen festgestellt worden sei. Eine zuverlässige Klärung durch weitere Studien steht noch aus.

Es kann zu längeren asymptomatischen Inkubations- und Latenzphasen mit einem (erneutem) Ausbruch der Krankheit noch nach Monaten oder Jahren nach der initialen Infektion kommen. Ob es in Folge einer Borrelien-Infektion zu autoimmunen Prozessen (mit oder ohne Erregerpersistenz) kommen kann, ist nach wie vor ungeklärt und wird deshalb von den Medizinern und Wissenschaftlern kontrovers gesehen.

Obwohl gerade die Klärung dieser Aspekte (unter Berücksichtigung der europäischen Besonderheiten) sehr wichtig wäre, führt die Lyme-Borreliose in Deutschland (und auch in der EU) bei der gesundheitspolitischen Prioritätensetzung und bei der Forschungsförderung ein ausgesprochenes Schattendasein.

Impfstoff

Es werden in Deutschland verschiedene Borreliose-Impfstoff-Varianten für Hunde angeboten, deren Wirksamkeit stark umstritten ist. Der im Jahr 1998 in den USA eingeführte humane Lyme-Borreliose-Impfstoff Lymerix wurde 2002 vom Hersteller wieder vom Markt genommen. Die Gründe konnten bislang nicht zuverlässig geklärt werden.

Siehe hierzu:

Jutta Zacharias Lyme Borreliose - Der Impfstoffskandal Dez. 2008

Im Rahmen des 6. Forschungsprogramms (FP6) vergab die Europäische Union 1, 4 Millionen Euro an die Firma Intercell, um die Koordination von Forschungsaktivitäten zur Entwicklung eines Borreliose-Impfstoffs sowie diagnostischer Marker zu fördern. Intercell verfügt über die Nutzungsrechte der entsprechenden Ergebnisse. In einem 2008 von der EU publizierten Abschlussbericht sind jedoch keine konkreten Angaben zum Stand der aktuellen Entwicklungen sowie der Ergebnisse zu ersehen. Auch in den USA sind mehrere Forschergruppen dabei, einen Borrelien-Impfstoff zu entwickeln.

Krankheitsbild

Die häufigste Frühmanifestation der Lyme-Borreliose ist das Erythema migrans (Wanderröte). Amerikanische Studien zeigen, dass sich in mehr als der Hälfte der unbehandelten Erythema migrans-Fälle eine Lyme-Arthritis entwickelt. Das Studienmaterial weist darauf hin, dass in Europa die häufigste disseminierte Erkrankungsform die Neuroborreliose ist. Diese Unterschiede könnten durch den Organotropismus der unterschiedlichen Genospezies in Europa und den USA erklärt werden. Allerdings fehlen auch in diesem Bereich für Deutschland zuverlässige Daten.

Lyme-Borreliose ist eine multiorganische Erkrankung, die vom Grunde her alle Organe befallen kann, sich jedoch vor allem im Bereich der Haut, der Nerven, des Gelenk- und Muskelsystems und des Herzens manifestiert. Analog der artverwandten Syphilis wird die Lyme-Borreliose bislang in drei Stadien eingeteilt. Dies kann jedoch nur ein diagnostisches Hilfskonstrukt darstellen, da die Übergänge fließend sein können und nicht alle Stadien auch immer regelhaft durchlaufen werden. Deshalb wird inzwischen auch zunehmend eine Einteilung in nur zwei Stadien vorgenommen, wobei der bessere diagnostische Nutzen fraglich ist.

Einteilung in drei Krankheitsstadien

Stadium

Haut-Manifestation

Neuro-

borreliose

Lyme-

Arthritis

Weitere

Frühes lokalisiertes

Stadium I

(nach Tagen bis

Wochen)

Erythema migrans (EM),

multiple EM,

Lymphadenosis cutis benigna (Lymphozytom),

Evtl. Zeitgleich mit EM.

Evtl. zeitgleich mit EM

Übergang in disseminiertes Stadium:

Müdigkeit,

Krankheitsgefühl

Fieber

Frühes

disseminiertes Stadium II

(nach

Wochen bis Monaten)

Teilweise Weiterbestehen von: Erythema migrans, Lymphozytom,

selten auch

sekundäre EM-Läsionen

isolierte

Hirnnervenlähmung,

Bannwarth-Syndrom mit Radikuloneuritis und

Hirnnervenparesen oder

Dysästhesien,

Enzephalitis,

Radikuloneuropathie,

Plexusneuritis,

Mononeuritis,

Neuro-psychiatrische

Erkrankungen

Myalgien,

Arthralgien,

Arthritis,

Sinnesorgane, u.a.

Konjunktivitis,

Iridozyklitis,

Choroiditis,

Opticus-Neuropathie,

Tinitus,

Kardiale Manifestationen, u.a.

Reizleiterstörung,

Myokarditis mit

Perikarderguß,

Kardiomyopathie.

Spätes

chronisch persistierendes Stadium III

(nach

Monaten bis Jahren)

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA),

Morphea,

Lichen sklerosis

periphere

Neuropathien,

Polyneuropathie (häufig mit ACA)

Enzephalitis,

(sub)akute

Enzephalopathie,

progressive Enzephalomyelitis (ähnlich einer Multiplen Sklerose),

Meningoenzephalitis,

Zerebrale Vaskulitis

Myalgien

Arthralgien

Mono- oder Oligoarthritis,

Bursitis,

Daktylitis,

Myositis,

Tenosynovitis,

Fasziitis,

Panniculitis,

Osteomyelitis

Wie oben, ansonsten aufgrund fehlender Studien unklar

Anmerkung: Das mögliche Erkrankungsspektrum der Lyme-Borreliose ist nach wie vor unzureichend erforscht und bislang auch nicht abschließend beschrieben und definiert. Zudem kommen die meisten Studien zum Krankheitsbild und -verlauf sowie zur Pathogenese aus dem amerikanischen Raum, die jedoch aufgrund der Heterogenität der Genospezies nur begrenzt auf Europa übertragbar sind.

Siehe hierzu auch

Lyme-Disease: Symptoms & Characteristics A compilation of peer-reviewed literature reports. pdf (englisch)

M. Magistro: Bildmaterial zu Zecken, Borrelien und den Hautmanifestationen (ppt)

Kodierungen nach ICD-10 GM (Internationale Klassifikation der Krankheiten, German Modification)

• Lyme-Borreliose mit A 69.2 unter „Sonstige Spirochätenkrankheiten“ als „Lyme-Krankheit, Erythema chronicum migrans durch Borrelia burgdorferi“ aufgeführt.
Neu ist jedoch:
• „Meningitis bei Lyme-Krankheit“ unter G 01 „Meningitis bei anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten“, (mit Zusatz A 69.2 zu kodieren)
• „Arthritis bei Lyme-Krankheit“ unter M 01.2 „Direkte Gelenkinfektionen bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten“,
• und die „Acrodermatitis chronica atrophicans, Herxheimer-Krankheit“ unter L 90.4 „Atrophische Hautkrankheiten“
• und unter G 63.0 „Polyneuropathie bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten“ wird „Lyme-Krankheit“ genannt. (mit Zusatz A 69.2 zu kodieren)

Während die vielfältigen Erkrankungsformen der Syphilis unter einer einheitlichen Kodierung A 50 und folgende zu finden sind, ist eine entsprechende Systematik und Ausdifferenzierung bei der artverwandten Lyme-Borreliose bislang nicht vorgenommen worden. Selbst einige als typisch geltende Manifestationen fehlen im IDC 10. Die Erkrankungsformen werden zudem unter unterschiedlichen Kodierungen aufgeführt. Zudem wird der Begriff "Lyme-Krankheit" verwendet, obwohl sich die Wissenschaftler und Mediziner bereits vor vielen Jahren auf die Bezeichnung "Lyme-Borreliose" geeinigt haben. Für weitere Verwirrungen dürfte sorgen, dass mit der Bezeichnung "Lyme-Krankheit, Erythema migrans durch Borrelia burgdorferi" der Eindruck erweckt wird, es müsste jeder Erkrankung eine Wanderröte vorausgehen, was jedoch nur bei etwa der Hälfte der Fall ist.

Diagnostik

Die Diagnose „Lyme Borreliose“ wird gestellt, wenn eine Infektion mit Borrelia burgdorferi stattgefunden hat und dadurch eine Erkrankung verursacht wird. In der Fachliteratur wird häufig angegeben, dass die Diagnose primär aufgrund des klinischen Bildes und Krankheitsverlaufs vorgenommen und die Labordiagnostik unterstützend eingesetzt werden soll. Allerdings hört sich das in der Theorie einfacher an als es in der Praxis häufig ist.

Die Diagnostik basiert vor allem auf folgenden Säulen:

ein mit einer Lyme Borreliose vereinbares Krankheitsbild;
positive serologische Befunde (in der Regel durch ELISA als Suchtest und bei positiven oder grenzwertigen Befunden die Durchführung eines Immuno- bzw. Westernblot als Bestätigungstest im Rahmen einer sogen. Zweistufen-Diagnostik) und/oder positive Befunde durch Borrelien-PCR oder Kultur;
bei Verdacht auf eine Neuroborreliose positive Befunde im Liquor (insbesondere intrathekale Antikörper, Pleozytose, Schrankenstörung);

sowie zusätzlichen Kriterien

Zeckenexposition;
möglich, aber nicht regelhaft: Leukozytose mit Linksverschiebung, BSG-Erhöhung, normochrome Anämie, Erhöhung der Leberwerte, Blut und Eiweiß im Harn, zirkulierende Immunkomplexe, Kryoglobuline usw.
bei Unklarheiten Ausschluss anderer Erkrankungen (insbesondere anderer Infektionserreger);
ggf. Ansprechen auf einen probatorischen Behandlungsversuch mit Antibiotika.

Von einigen medizinischen Fachgesellschaften wurden Falldefinitionen entwickelt, indem die einzelnen Krankheitsformen (je nach Stadium) in Verbindung zu den zu erwartenden Laborbefunden gesetzt werden. Je nach Befunden und deren Interpretation wird in einigen Fachpublikationen auch eine Einteilung in "gesicherte", "wahrscheinliche" und "mögliche" Lyme-Borreliose vorgenommen. Die Grundlagen und Kriterien für diese Falldefinitionen sind jedoch unter den Wissenschaftlern und Medizinern strittig.

Denn je enger die Kriterien gefasst werden, um so höher ist die Gefahr von falsch negativen Befunden. Je weiter sie definiert werden, um so größer ist die Wahrscheinlichkeit von falsch positiven Diagnosen.

Eine diagnostische Einschätzung aufgrund des klinischen Bildes und des Krankheitsverlaufs kann sich schwierig gestalten, da eine Infektion mit Borrelia burgdorferi zahlreiche Erkrankungsformen verursachen kann wie sie auch bei Krankheiten anderer Ursache vorkommen, die Symptomatik im Verlauf wechselhaft sein kann - und längere symptomfreie Inkubations- und Latenzphasen mit einem (erneuten) Ausbruch der Krankheit nach Monaten oder sogar Jahren möglich sind.

Die Borrelien-Labordiagnostik ist bislang in Deutschland weder genehmigungs- noch überprüfungspflichtig. Auch besteht keine Teilnahmepflicht an Ringversuchen. So sind zig verschiedene Tests mit einer unterschiedlichen Sensitivität und Spezifität auf dem Markt. Es kann deshalb sein, dass ein Patient in einem Labor positive und in einem anderen negative Ergebnisse aufweist. Falsch positive und falsch negative Laborergebnisse sind jedoch nicht ohne "Nebenwirkungen", wenn auf dieser Grundlage eine Diagnose gestellt und eine darauf basierende Therapie vorgenommen wird.

Je spezifischer ein Test ist, um so höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich auch tatsächlich um ein korrektes Ergebnis handelt und nicht um einen falsch positiven Befund. Allerdings gestaltet es sich auch bei einer gesicherten Ausgangsdiagnose häufig schwierig, den Erfolg einer Antibiotika-Behandlung festzustellen. Denn hierfür sind die in der Routinediagnostik primär eingesetzten Tests zum Antikörpernachweis (wie ELISA und Western- bzw. Immunoblot) nicht geeignet. Methoden zum Nachweis einer Erregeraktivität kommen jedoch häufig auch dann in der Routinediagnostik nicht zur Anwendung, wenn diese angezeigt wäre.

Je sensitiver ein Test ist, um so geringer ist die Gefahr, dass eine erfolgte Infektion übersehen wird. Eine hohe Sensitivität geht jedoch bei der Borrelien-Serologie häufig auf Kosten der Spezifität und umgekehrt.

Borrelien-Serologie (ELISA, Immunoblot)

In der Routinediagnostik kommen insbesondere folgende Labormethoden zum Einsatz:

ELISA, EIA (Enzymimmunoassay) zur Feststellung der Antikörper, die sich gegen den Erreger gebildet haben, teilweise IFT (indirekter Immunfluoreszenztest),
Immunoblot (auch Westernblot genannt), mit dem festgestellt wird, gegen welche Borrelien-Bestandteile (Proteine) Antikörper gebildet worden sind. Diese zeigen sich in sogen. Banden.

Empfohlen wird im MIQ Lyme Borreliose eine sogen. Stufendiagnostik, d.h. es soll erst mit einem sensitiven ELISA getestet werden. Zur Bestätigung wird bei positiven oder grenzwertigen Ergebnissen eine weitere Testung mit einem Immunoblot empfohlen, der als spezifischer gilt. Voraussetzung für dieses Vorgehen wäre allerdings, dass der verwendete ELISA tatsächlich genügend sensitiv ist, was jedoch aufgrund einer mangelnden Standardisierung der Borrelien-Serologie nicht sicher gestellt ist.

In der Frühphase ist die Serologie meist noch negativ, da das Immunsystem einige Zeit benötigt bis es den Erreger erkennt und Antikörper bildet. Entsprechende Studien belegen, dass viele serologische Tests in der frühen Krankheitsphase lediglich eine Sensitivität von unter 50% aufweisen. In der Fachliteratur wird die Sensitivität für das II. Stadium mit 70% bis 90 % und für das späte disseminierte III. Stadium mit 90% bis 100% angegeben (vgl. MIQ Lyme Borreliose 2000/12). Solche pauschalen Angaben sind jedoch schon allein aufgrund einer mangelnden Standardisierung und fehlenden Kontrolle eigentlich nicht möglich.

Idealtypisch zeigen sich bei einer frischen Borrelien-Infektion erst Antikörper gegen IgM (Immunglobulin M) und im späteren Verlauf gegen IgG. Es wird davon ausgegangen, dass IgG monate- oder sogar jahrelang nach einer ausgeheilten Lyme-Borreliose vorhanden sein kann. Bei vielen Infektionskrankheiten gilt das Auftreten von IgM als Hinweis auf eine Erregeraktivität. Bei der Lyme-Borreliose sind hier die Einschätzungen allerdings unterschiedlich. Während einige Mikrobiologen davon ausgehen, dass auch eine monate- bis jahrelange Persistenz der IgM-Antikörper trotz Erregereliminierung möglich ist, sind andere der Meinung, das wäre nur der Fall, wenn eine persistierende Infektion vorliegt.

Mit serologischen Methoden können nur die Antikörper nachgewiesen werden, die sich in der Auseinandersetzung des Immunsystems mit dem Erreger gebildet haben. Eine Einschätzung, ob es sich bei einem positiven Befund um eine Seronarbe aufgrund einer ausgeheilten Infektion oder um eine akute und deshalb therapiebedürftige Lyme-Borreliose handelt, ist damit im frühen Stadium eingeschränkt und im weiteren Verlauf nicht möglich. Diese Methoden sind deshalb auch nicht geeignet, den Therapieerfolg zu kontrollieren.

Falsch positive Ergebnisse sind möglich durch

Kreuzreaktionen bzw. eine polyklonale Immunstimmulierung durch andere Erreger, wie insbesondere andere Spirochäten (Treponema pallidum, Treponema denticola, Leptospiren usw.) sowie Erregern der Herpesgruppe (EBV, CMV usw.) (MIQ Lyme Borreliose 2000/12).

Falsch negative Ergebnisse sind möglich:

wenn nicht alle relevanten Antigene, die im lebenden Körper exprimiert werden (in vivo), im Test-Kit berücksichtigt werden;
wenn nicht alle in der jeweiligen Region vorkommenden Genospezies und Subtypen einbezogen und deshalb die genotyp-spezifischen Antikörper nicht erfasst werden;
da bei früher Antibiotikagabe die Immunantwort unterbunden werden und die Serologie komplett negativ sein oder ein IgM-/IgG-Switch ausbleiben kann (Preac-Mursic 1996);
durch Persistenz- und Tarnmechanismen des Erregers;
durch eine Immunsuppression oder –defizit (Harrer et al. 2007) sowie Behandlungen mit immunsuppressiv wirkenden Medikamenten (Bergmann et al. 1998);
da es bei Vorliegen einer Neuroborreliose sein kann, dass keine Antikörperbildung im Serum nachweisbar ist sondern nur im Liquor (Eldøen et al. 2001).

Falsch negative oder positive Befunde sind möglich:

durch Präparations-, Auswertungs- und Interpretationsfehler, z.B. durch die serologische Technik bei den verschiedenen Testverfahren, Verwendung verschiedener Borrelien-Stämme als Testantigene, durch die Antigenpräparation oder die Vorbehandlung der Seren (z.B. häufige Subkultivierung der Antigene). (Hummler B. 2001, Eckmüller I. 2003)
durch eine zu niedrige oder zu hohe Cut-Off-Definition (Festlegung des Grenzwertes). Hier werden je nach Test unterschiedliche Werte zwischen 3% bis 10% zugrunde gelegt.

Eine österreichische Studie hat ergeben, dass serologische Kontrollen keine Beurteilung der Effektivität der Antibiotika-Behandlung zulassen. (Glatz et al., 2003).

Kultur (Anzucht des Erregers)

Der diagnostische „Goldstandard“ im Bereich der Infektiologie ist der Erregernachweis mittels Anzüchtung in einem Kulturmedium. Eine Kultivierung von Borrelia burgdorferi ist jedoch nicht nur sehr aufwendig und zeitintensiv, sondern gelingt auch nicht immer. In der Routinediagnostik wird diese Methode in der Regel nicht durchgeführt, sondern nur von einigen wenigen Speziallabors vorgenommen.

PCR (Polymerase Chain Reaction)

Eine alternative Methode zur Feststellung einer Erregeraktivität ist die PCR, mit der die DNA (Erbgut) des Erregers nachgewiesen werden kann. Dieses Verfahren weist jedoch ebenso wie die Kultur bei der Lyme-Borreliose bei einer guten Spezifität immer noch eine zu geringe Sensitivität auf. Lt. Fachliteratur beträgt die Trefferquote der Borrelien-PCR für den Liquor nur etwa 10% -30%, bei der Lyme-Arthritis (Synovialmembran oder Synovialflüssigkeit) und bei einem Erythema migrans oder einer Acrodermatitis chronica atrophicans (Hautbiopsie) etwa 50% bis 80%. Die Eignung der PCR aus Blut bzw. Serum und Urin ist in der Fachliteratur strittig.

Die Spezifität der PCR wird unterschiedlich eingeschätzt. Kritiker dieser Methode führen häufig an, dass es aufgrund einer mangelnden Unterscheidung zwischen bereits abgestorbenen und noch lebenden Erregern zu falsch positiven Ergebnissen kommen kann. In Versuchsstudien mit Tieren wurde jedoch festgestellt, dass sich die DNA von abgestorbenen Borrelien nur eine gewisse Zeit (etwa vier bis sechs Wochen?) nachweisen lässt. Das bedeutet, wenn eine Testung in einem genügend großen Abstand zur Therapie vorgenommen wird, ist das Risiko falsch positiver Ergebnisse sehr gering.

Obwohl mit der PCR zumindest bei einem Teil der unklaren Fälle ein Erregernachweis geführt werden könnte, kommt sie meist in der Routinediagnostik nicht zur Anwendung. Es sind zudem unterschiedliche PCR-Verfahren auf dem Markt, die nicht standardisiert sind, weshalb eine Einschätzung der jeweiligen Qualität nicht möglich ist.

FFM (Focus Floating Microscopy)

Die Focus Floating Microscopy (FFM) wurde von Mitarbeitern der Universität Innsbruck entwickelt. FFM ist nach Angaben der Studiengruppe eine wesentliche Verbesserung älterer immunhistochemischer Verfahren für den direkten Nachweis von Borrelien in Gewebebiopsaten bei Hauterkrankungen der Lyme-Borreliose (Erythema migrans, ACA, Morphea und Lichen Sklerose). Dieses Verfahren wurde im Vergleich zur PCR evaluiert - und zeigte hier bessere Ergebnisse hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität. Die Grundlagen sind nicht patentiert und können deshalb von jedem Labor durchgeführt werden. Das Verfahren hat jedoch bislang noch keinen Eingang in die Routinediagnostik gefunden. (Eisendle et al. Focus floating microscopy: "gold standard" for cutaneous borreliosis? 2007)

Weitere Laborverfahren

Einige Labors bieten einen Borrelien-Lymphozyten-Transformations-Test (LTT) an. Mit diesem Verfahren soll eine Erregeraktivität festgestellt werden können, indem die Aktivierung und anschließende Vermehrung sensibilisierter Patienten-Lymphozyten in Laborkulturen nach Inkubation mit Borrelien-Antigenen gemessen wird. Da zwischenzeitlich einige verschiedene LTTs auf dem Markt sind, kann über die jeweilige Sensitivität und Spezifität keine pauschale Aussage getroffen werden. (Bähr et al. Untersuchungen zur diagnostischen Wertigkeit des Lymphozytentransformations-testes bei Patienten mit Borreliose / Evaluation of the diagnostic significance of the lymphocyte proliferation test in patients with Lyme borreliosis 2007)

Beim CD-57-Test wird davon ausgegangen, dass eine chronische Borrelien-Infektion zu einer Unterdrückung der Immunantwort führt, was an einem erniedrigten Anteil von CD57-positiver Killerzellen ablesbar wäre. Dieser Test kommt aus den USA. Seine Wertigkeit ist jedoch umstritten. (Stricker et al. Decreased CD57 lymphocyte subset in patients with chronic Lyme disease 2000)

Der Elispot (Enzym-linked immunospot Assay) ist ein Verfahren, mit dem die Freisetzung von Zytokinen nach Kontakt mit spezifischen Borrelien-Antigenen festgestellt werden soll. Es wird angegeben, dass damit die T-Zell-Reaktionen gegen Borrelien mit einer höheren Spezifität als beim LTT nachgewiesen werden könnte. Allerdings wird dies von den Befürwortern des LTT bestritten, die ihrerseits anführen, dass der Elispot nicht genügend validiert wäre.

Die möglichen Fehlerquellen von LTT, CD-57 und Elispot sind ähnlich wie bei der Serologie, weshalb ihr zusätzlicher Nutzen beim Nachweis einer erfolgten Infektion strittig ist. Da von den Anbietern dieser Tests jedoch angegeben wird, es könnte damit eine Erregeraktivität mit hoher Wahrscheinlichkeit sowohl festgestellt wie auch ausgeschlossen werden, müsste dies aufgrund eines Vergleichs mit positiven Kulturproben bzw. alternativ positiven PCR-Proben belegt werden. Dies ist bislang jedoch noch nicht erfolgt. Diese Tests sind in der Regel keine Kassenleistung.

Therapie

Willy Burgdorfer, der Entdecker von Borrelia burgdorferi, erklärte im Jahr 2001: "Wir wissen, dass die Lyme-Borreliose Antibiotika widerstehen kann. Zu sagen, jemand sei geheilt, weil er eine bestimmte Menge Antibiotika erhalten habe, ist Unsinn".

Die Lyme-Borreliose ist vom Grunde her mit Antibiotika heilbar, vorausgesetzt sie wird rechtzeitig erkannt und ausreichend behandelt. Da jedoch zuverlässige Therapiemarker fehlen, mit denen eine Heilung im Sinne einer Erregereliminierung mit einer ausreichend hohen Wahrscheinlichkeit festgestellt werden kann, ist auch das Studienmaterial zur Behandlung unzureichend und in den Ergebnissen diskrepant.

Seit Anfang der 90er Jahre streiten sich Mediziner und Wissenschaftler darüber, wie eine optimale Antibiotika-Behandlung aussehen muss, um eine komplette Erregereliminierung zu erreichen.

Gegenstand der medizinischen Kontroversen sind:

die Wahl des Antibiotikums,
die Dosierung und Dauer der Therapie
und die notwendigen Behandlungswiederholungen bei Therapieversagern

je nach Krankheitsmanifestationen und Stadium. Siehe hierzu die nachfolgenden Ausführungen sowie die jeweiligen Angaben der medizinischen Fachgesellschaften zur Therapie.

Dass eine Erregerpersistenz trotz der üblichen 14tägigen bis vierwöchigen Antibiotika-Therapien möglich ist, konnte durch zahlreiche Studien belegt werden. (u.a. Priem et al. 1997, Limbach et al. 2000, Steere et al. 1994 und 2004, Weber et al. 1996, Oksi et al. 1999; Straubinger et al. 1997 und 2000, Bentas et al. 2000, Georgilis 1992, Nanagara 1996, MacDonald 1990, Klempner 1993, Barthold et al. 2008).

Während einige Mediziner und Wissenschaftler die Therapieversager je nach Erkrankungsform und Stadium mit durchschnittlich etwa 10% bis 20% angeben, sind andere der Meinung, dass sie bei etwa 50% liegt. Allerdings wird davon ausgegangen, dass die Krankheit im früh lokalisierten Stadium noch besser auf Antibiotika anspricht als im späteren Verlauf.

Es stellt sich vor allem auch die Frage, ob die häufig bei der Lyme-Borreliose verwendeten Betalaktam-Antibiotika tatsächlich optimal zur Behandlung der Lyme-Borreliose geeignet sind.

1. Studien in vitro (im Labor) zeigen, dass Borrelien in der Lage sind, sich unter ungünstigen Bedingungen (wie einer Antibiotika-Gabe) morphologisch zu verändern, in diesem Zustand einige Zeit überlebensfähig sind, um sich anschließend bei Vorliegen günstigerer Bedingungen wieder in ihre ursprüngliche Form zurückzuverwandeln. (Neubert, Schaller 1994, Preac Mursic 1996, Gruntar et al. 2001, Murgia et al. 2002 u. 2004, Miklossy, 2008) Diese Veränderungen wurden insbesondere unter Gabe von Betalaktam-Antibiotika beobachtet.

RK. Straubinger stellte fest, dass Borrelien eine Antibiotika-Gabe überleben können, indem sie ihre ursprüngliche längliche Gestalt in eine Kugelform verwandeln und sich damit in eine Ruheform begeben, in der sie ihren Stoffwechsel sowie die Teilung einstellen und nicht mehr bewegungsfähig wären. Diese Kugelformen von Borrelien wurden auch von B. Rössle im Rahmen einer Dissertationsarbeit untersucht. Sie stellte aufgrund von Laborversuchen fest, dass diese Borrelienformen zwar weiterhin einige immundominante Oberflächenproteine (vor allem OspC, Osp17, Osp35) aufweisen würden, aber durch eine starke Reduktion der Oberfläche die Angriffsfläche für Antikörper deutlich reduziert wäre. Dabei sei jedoch ungeklärt, ob die Oberflächenproteine auch in vivo so exprimiert werden wie es bei diesem Laborversuch festgestellt worden ist. (Rössle, 2001)

Einige Wissenschaftler geben an, dass bislang kein Beweis für das Vorkommen dieser Formen im menschlichen Körper und ihre Überlebensfähigkeit erbracht worden wäre. Andere Wissenschaftler halten dagegen, dass es keine rationale Begründung dafür gibt, warum sich der Erreger in Laborversuchen anders verhalten sollte als im lebenden Organismus und wie dies in Tierversuchen festgestellt worden sei. Zudem wären diese Formen auch aus menschlichem Material nach Antibiotika-Gabe isoliert worden.

2. Girschick et al. stellten bereits 1996 durch in vitro-Versuche fest, dass Borrelia burgdorferi in der Lage ist, intrazellulär zu persistieren - und eine Behandlung mit Ceftriaxon nur zu einer Eliminierung der extrazellulären, aber nicht der intrazellulären Erreger führt. Klempner et al. veröffentlichten 1992 eine Studie, als deren Ergebnis angegeben wird, dass die Borrelien in Fibroblasten gegen 14 Tage Ceftriaxon geschützt wären. Roult et al. zeigten, dass intrazellulär persistierende Borrelien zwar vor Penizillin und Ceftriaxon geschützt sind, aber nicht vor gut intrazellulär wirksamen Antibiotika, wie Doxycyclin und Erythromycin.

3. Ceftriaxon, Cefotaxim und Penicillin G werden per Venenkatheter verabreicht, wodurch die Gefahr einer Superinfektion mit anderen gefährlichen Keimen sowie einer Biofilmbildung besteht (Fätkenheuer et al.) Durch Antibiotika-Behandlungen kann es zur Ausbildung einer Enterokolitis kommen, die u.a. häufig von Clostridium difficile verursacht wird. Es wurden in der Vergangenheit Fälle publiziert, bei denen eine Lyme-Borreliose diagnostiziert worden sei und es aufgrund einer Behandlung mit Ceftriaxon bzw. Cefotaxim zu schweren Nebenwirkungen, wie u.a. einer gefährlichen Clostridium- oder Candida-Übersiedlung, gekommen wäre, wobei sich bei Nachuntersuchungen herausgestellt hätte, dass diese Patienten an keiner Lyme-Borreliose gelitten hätten. (Nadelmann et al. 1990, Patel et al. 2000)

4. Betalaktam-Antibiotika wirken nicht bei möglichen weiteren durch Zecken übertragenen Bakterien-Infektionen. Humanpathogene Rickettsienarten und Anaplasmen wurde in Deutschland bzw. den umliegenden Staaten nachgewiesen. (Baumgarten 2000) Studien in Süddeutschland haben z.B. ergeben, dass 1,6 bis 4% der adulten Zecken mit Ehrlichien (Anaplasmen) sowie weiteren humanpathogenen Rickettsien-Arten durchseucht sind. Bislang wird jedoch meist kein Screening auf diese Bakteri-en-Infektionen vorgenommen. Zur Behandlung werden Tetrazykline empfohlen. Betalaktam-Antibiotika gelten bei diesen Erregern als ungeeignet.

5. Es besteht seit vielen Jahren der Verdacht, dass die verschiedenen Borrelia-Genospezies unterschiedlich auf Antibiotika ansprechen könnten. Eine gezielte und systematische Abklärung ist jedoch bislang in diesem Bereich nicht erfolgt.

Die Lyme-Borreliose ist eine vom Grunde her mit Antibiotika heilbare Krankheit, vorausgesetzt sie wird rechtzeitig erkannt und ausreichend mit einem wirksamen Antibiotikum behandelt. Wird eine Infektion mit Borrelia burgdorferi als Ursache für eine Erkrankung nicht erkannt oder wird sie trotz korrekter Diagnose nicht optimal mit Antibiotika behandelt, so wird nicht nur ein Fortschreiten der Erkrankung riskiert, sondern es können bei einem längeren Infektionsprozess auch Organschädigungen entstehen, die sich nur langsam zurückbilden oder auch irreversibel sein können.

Obwohl den Wissenschaftlern, den Laboren, der Ärzteschaft und den gesundheitspolitisch Verantwortlichen seit vielen Jahren die bestehende Misere im Bereich der Diagnostik, Behadlung und Therapiekontrolle dieser Infektionskrankheit bestens bekannt ist, werden die dringend notwendigen Verbesserungen in diesem Bereich entweder gar nicht, mit großer Verzögerung oder nur halbherzig vorgenommen.

Medizinische Kontroversen

Vor diesem Hintergrund bestehen seit mehr als einem Jahrzehnt umfangreiche medizinische Kontroversen über die Pathogenese, das Krankheitsbild und den Verlauf sowie über eine optimale Prävention, Diagnose, Behandlung und Therapiekontrolle dieser Krankheit, die in den USA seit Anfang der 90er Jahre zu massiven öffentlichen Auseinandersetzungen mit zum Teil krimihaften Zügen führen.

Einen erheblichen Einfluss auf die ärztliche und öffentliche Meinungsbildung zur Lyme-Borreliose haben Mediziner und Wissenschaftler, die in die Entwicklung von präventiven, diagnostischen und therapeutischen Grundlagen involviert sind, häufig in den Fachmedien publizieren sowie in der Forschung und Lehre tätig sind. Sie geben an, dass die Krankheit mit den von ihnen entwickelten und empfohlenen Labormethoden und Falldefinitionen problemlos zu diagnostizieren und mit 14tägigen bis höchstens vierwöchigen Antibiotika-Behandlungen in der Regel gut kuriert werden könnte, aber auch ohne eine solche Therapie meist folgenlos ausheilen würde. Ein Fortschreiten der Krankheit und damit verbundene Chronifizierungen wären deshalb sehr selten. Häufigere und längere Antibiotika-Behandlungen werden von ihnen mit der Begründung abgelehnt, dass diese zu schweren Nebenwirkungen sowie zu Resistenzen führen könnten, wobei ihr Nutzen nicht belegt sei. Sie geben an, dass Ärzte, die eine andere Meinung vertreten, die Krankheit "überdiagnostizieren" und "übertherapieren" und damit eine "Hysterie" auslösen würden.

USA

IDSA (Infectious Diseases Society of America)

Practice guidelines for clinical assessment, treatment and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis 2006

AAN (American Academy of Neurology)

Practice Parameter: Treatment of nervous system Lyme disease (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology 2007

Deutschland

In Deutschland wird eine Leitlinien-Entwicklung in der Regel im Rahmen der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften) vorgenommen, wobei es bislang keine Gesamt-Leitlinie zur Lyme-Borreliose, sondern nur Empfehlungen zu Teilaspekten dieser Krankheit gibt.

Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)

Neuroborreliose, Version 2008 (AWMF-Leitlinie, Entwicklungsstufe I)

Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)

Kutane Manifestationen der Lyme Borreliose 2009 (AWMF-Leitlinie, Entwicklungsstufe I)

Bei einer Leitlinien mit der Entwicklungsstufe I handelt es sich um eine „von einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe einer Fachgesellschaft im informellen Konsens erarbeitete Empfehlung, die vom Vorstand der medizinischen Fachgesellschaft verabschiedet wurde“.

Eine von diesen Fachgesellschaften abweichende Meinung vertreten praktisch tätige und auf die Lyme-Borreliose spezialisierte Ärzte, die angeben, dass es sich bei der Lyme-Borreliose um eine komplexe und zur Chronifizierung neigende Erkrankung handelt. Sie geben an, dass es mit den von den meinungsführenden Wissenschaftlern entwickelten Labortests und Diagnosekriterien zu einem hohen Anteil von falsch negativen Befunden kommen würde, weshalb zusätzliche Labor-Methoden und weiter gefassten Falldefinitionen verwendet werden müssten. Des Weiteren sind sie der Meinung, dass es mit den üblichen 14tägigen bis höchstens vierwöchigen Antibiotika-Behandlungen zu einem nicht unerheblichen Teil von Therapieversagern kommt, weshalb die Behandlung nicht auf vier Wochen limitiert, sondern analog anderer schwerer bakterieller Infektionskrankheiten über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden sollte, vor allem wenn zuvor kürzere Therapien versagt haben. Chronische Verläufe und damit verbundene Spätschäden wären bei Einhaltung der von den meinungsführenden Wissenschaftlern und Medizinern entwickelten Empfehlungen zur Diagnose und Therapie häufig.

ILADS (International Lyme And Associated Diseases Society)

Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease 2005

Deutsche Borreliose-Gesellschaft (DBG)

Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose, 2008